Splošna bolnišnica Brežice - Obrazec za elektronsko naročanje

Obrazec za elektronsko naročanje

* - obvezno polje

*Ime in priimek:

*EMŠO:

*Naslov:

*Številka KZZ:

*Številka napotnice:

Šifra napotnega zdravnika:

Vrsta pregleda:

pregled

kontrolni pregled

Zdravnik specialist:

V primeru, da ste naročeni na kontrolo, prosimo, vpišite ime zdravnika.

*Ambulanta:

Prosimo, izberite ambulanto:

	splošna kirurška ambulanta
	ortopedska ambulanta
	internistična ambulanta (nefrolog, kardiolog, hematolog)
	kardiološka ambulanta (UZ srca, CEM/ergometrija oz. obremenitveno testiranje, 24 urni holter EKG monitoring, 24 urni holter RR, Doppler vratnega ožilja)
	diabetološka ambulanta
	gastroenterološka ambulanta in endoskopija
	ginekološka ambulanta in ginekološki dispanzer
	ambulanta za bolezni dojk
	radiologija (CT, UZ, RTG)
	okulistična ambulanta
	otorinolaringološka (ORL) ambulanta
	nevrološka ambulanta
	EMG ambulanta
	fizioterapija

Diagnoza:

*E-naslov:

*Telefonska številka:

Opombe:

Prosimo, prepišite znake s slike v polje spodaj!

Število obiskov od 23.11.2010: 11351 | Zadnji popravek: 24.01.2013